الأعصاب والأوعية الدموية من البظر غائبة عن أدب OB / GYN.

للتوضيح ، أنا أشير إلى الأعصاب والأوعية الدموية في البظر ، وليس فقط يؤدي إلى ذلك. هدفي هو الاستفادة من دعم وسائل التواصل الاجتماعي (لذا يرجى التصفيق والمشاركة) من أجل إضافة هذا التشريح إلى كتب OB / GYN وامتحانات المجلس ، حيث لم تنجح الاستئنافات المباشرة. سيكون تأثير هذا التغيير هو تحسين الطب الجنسي للإناث وحماية المرضى من الأذى الذي يمكن الوقاية منه الناجم عن جهل الجراحين بهذا التشريح.
تم نشر تشريح البواسير العصبي (منذ عام 1844). كما يتطلب الأمر مقصًا وجعلاً فقط ، لأن الأعصاب خاصةً كبيرة جدًا (يرجى التمرير إلى الأسفل للحصول على نتائج 12 تشريحًا شاركت فيها). يبدو أن هذا الإغفال ناجم عن الانزعاج الاجتماعي والثقافي للبظر ونقص الانتباه السائد للاستجابة الجنسية للإناث (يُنظر إليه على أنه مكافأة وليس بالضرورة) ، لأنه لا يتم إضفاء الشرعية عليه بواسطة الوظيفة الإنجابية المباشرة.

مثل القضيب ، يكون للبظر رأس (الحافة التي يمكنك رؤيتها) ، وتسمى أيضًا حشفة ، وهو الجزء الأكثر حساسية. في كل من القضيب والبظر ، يؤدي اثنان من الأعصاب الرئيسية إلى حشفة العين. وتسمى هذه الأعصاب "الأعصاب الظهرية" وهي كبيرة جدًا ، لأنها تزود حشفة بآلاف النهايات العصبية. هذا هو السبب في أن كل من حشفة القضيب وحشفة البظر حساسة للغاية. في كل من القضيب والبظر ، تنتقل الأعصاب الظهرية على طول الجزء العلوي من الجسم (العمود) حتى تصل إلى حشفة العين. إن مساره على طول الجسم أمر مهم ، لأنه إذا حدثت الإصابة هنا ، فإن هذا يعني إحساسًا متغيرًا أو مفقودًا في حشفة العين.

يتم تمييز مسار الأعصاب الظهرية في البظر باللون الأزرق أدناه. على الرغم من أنه يتم عرضه في هذا الرسم التوضيحي (الحد الأدنى) (بشكل خاطئ قليلاً) في كتاب تشريح (Netter) ، إلا أنه لم يتم العثور على هذه التفاصيل تقريبًا في أدب OB / GYN ، الذي يعتمد عليه OB / GYNs. الأوعية الدموية أيضا لا تظهر.

على الرغم من أن بعض أطباء التوليد / النساء قد يعرفن هذا التشريح ، فإن حذفه من أدب OB / GYN يشير إلى وجود فجوة في التعليم. الكتب المدرسية OB / GYN الحديثة عادة ما تظهر فقط مسار الأعصاب والأوعية المؤدية إلى البظر. تم حذف الأعصاب (الكبيرة ، وليس من الصعب تشريحها) والأوعية الدموية في البظر نفسه. في ما يلي لقطة لمدى التشريح الفرجي المشمول في أكثر الكتب المدرسية لجراحة أمراض النساء شعبية (تي ليندي لأمراض النساء التنفيذية):

إن أعصاب البظر والأوعية الدموية مفقودة في كل كتاب مدرسي OB / GYN (باستثناء كتاب Williams ، فقط اعتبارًا من عام 2016) في قائمة الإقامة ومجلس الإدارة Best Books: Obstetrics and Gynecology. إنهم أيضًا مفقودون من كل كتاب مدرج في هذه القائمة ، والذي يتضمن عدة كتب أخرى. في الواقع ، إذا تمكن أي شخص من العثور عليها معروضًا وموصوفًا في كتاب مدرسي في هذه القائمة ، فسوف أدفع له 10000 دولار.

الدورة البعيدة (في البظر) للأعصاب الظهرية غائبة أيضًا عن جميع مقالات جريدة OB / GYN ، باستثناء مقال واحد في مجلة عوامل التأثير المنخفض (58th cited) حيث يكون علم التشريح غير صحيح - يتم وصف حشفة الحشوات بأنها 1– طوله 2 سم. نظرًا لأن أي مالك لبظر أو مستخدم لـ Google يمكن تمييزه بسهولة ، فإن طوله عادة ما يقل عن 1 سم.

إن الأعصاب والأوعية الدموية للبظر مغطاة بالفعل إلى حد ما في أطلس نيتر للتشريح البشري ، وتشريح غرانت ، وبعض كتب التشريح العامة الأخرى. ومع ذلك ، لا يزال الإغفال من الكتب والمجلات OB / GYN (حيث يتم وصف العمليات الجراحية مع مراعاة عدم كفاية النظر في علم التشريح الجراحي) يمثل مشكلة ، لأنه يشير إلى أنه يتم نسيانها. في الواقع ، يشرح أحد OB / GYN على Quora كيف تعتمد OB / GYNs على محتوى أدبيات تخصصهم:

"لن يعتمد طبيب النساء والتوليد على هذا الأطلس [Netter] لتشريح الحوض. عندما نختار التخصص ، فإننا ننتهي بمجموعات من الكتب المدرسية والأطالس الجراحية الأخرى التي تتوافق مع تخصصنا. مفقود)

عادةً ما تزداد تغطية التشريح ذي الصلة بالتخصص عندما تنتقل إلى الأدبيات الخاصة بهذا التخصص ، ولكن في أدب OB / GYN ، يختفي تشريح الفرج المغطى سابقًا. حتى التغطية على هذا المستوى فقط (Netter) ستكون بمثابة تحسن كبير (على الرغم من أن هذا ليس صحيحًا في الواقع):

فيما يلي شرح للمشكلة ، التي تلقيتها من طبيب المسالك البولية الذي أجرى أبحاثًا مهمة (ربما أكثر من أي شخص في الولايات المتحدة) حول تشريح الفرج (بما في ذلك الخلايا العصبية للبظر):

جيسيكا:
يتم نشر مناهج التدريب الطبي ببطء إذا كانت تتعلق بموضوع ذو اهتمام عام منخفض ، ويتم نشرها بسرعة إذا كان هناك اهتمام كبير. بصفتي أخصائي أمراض المسالك البولية ، أعلم من تجربتي الشخصية أن مجلات أمراض النساء لا تهتم عمومًا بتشريح الأعضاء التناسلية الأنثوية ، أو لا أعتقد أن هناك أي شيء جديد يجب تعلمه ، لذلك يتم نشر معظم أبحاثي في ​​أنواع أخرى من المجلات. تحصل الكتب المدرسية لأمراض النساء عمومًا على معلوماتهم من مجلات أمراض النساء ، ثم تستخدم الكتب المدرسية لأمراض النساء في كليات الطب. يحدث نفس النوع من العملية لجميع التخصصات الطبية.
لذلك ، ليس لدي أي أفكار أخرى لك لتدريس هذه المعلومات على نطاق واسع.
كلير يانغ

يعد جهل OB / GYN من تشريح الفرج الجراحي أمرًا خطيرًا لأنهم يعرضون هذا التشريح للخطر في عدد من الإجراءات. يجب أن يكون معروفًا بفهم وعلاج الخلل الوظيفي الجنسي ، وإصلاح الإصابات ، والعلاج الجراحي لسرطان الفرج ، وجراحات التجميل الفرجية ("علاج تضخم" حيث يتم تعريف "تضخم" في الأدب بأنه أقل من المتوسط) ، والذي لدراسة استقصائية واحدة ، 77 ٪ من GYNs تقدم للمرضى.

تجدر الإشارة إلى أن الرسوم التوضيحية التفصيلية للتشريح الوعائي العصبي البظر تم نشرها بواسطة Kobelt في عام 1844. لا يزال من الممكن القول إنها الرسوم التوضيحية الأفضل والأكثر تفصيلا حتى الآن ، على الرغم من النظر إلى تشريح الجثث وفي تشريحاتي الخاصة حتى الآن ، يمكن أن تكون الأعصاب الظهرية أكبر بالنسبة لحجم الجسم وأنها لا تتفرع عادة مثل هذا. لم تحاول أي رسوم توضيحية حديثة تقريبًا إظهار مسار الأعصاب والأوعية الدموية عن قرب أو من زوايا متعددة.

بدأت هذه تعمم في الكتب المدرسية لأمراض النساء في القرن التاسع عشر. ومع ذلك ، في غضون سنوات قليلة ، بدأ العديد من الأطباء الإنجليز في المطالبة بأن البظر عديم الفائدة ، ويجب رفعه كعلاج للهستيريا. في عام 1884 ، ثبت أن البظر لم يلعب أي دور في الحمل ، مما قلل من أهميته الطبية المتصورة. تم توجيه الضربة الأخيرة من قبل فرويد ، الذي أصر على أن هزات الجماع الطبيعية للبالغين مهبلية.

تخيل عالما يتم فيه تجاهل تشريح الأوعية الدموية العصبية القضيبية في الكتب المدرسية ، وحيث يقوم أخصائيو المسالك البولية بإجراء العمليات الجراحية دون أن يتعلموا أعصاب القضيب وأوعيته الدموية. لا ينبغي أن يكون من الصعب رؤية وجود مشكلة.

هذه مشكلة كنت أحاول معرفة كيفية التغيير لسنوات. لسوء الحظ ، من الصعب للغاية بسبب تحفظ OB / GYN في الاعتراف بما لا يعرفونه. حتى عندما يعترفون بذلك ، فمن الصعب الحصول على مبررات الماضي بأنها غير مهمة. حتى أن أحد أصدقاء OB / GYN لأحد الأصدقاء كان مقاومًا ، معتبرةً أنها لا تعتقد أن هذا التشريح يجب أن يكون على متن الاختبارات لأن عليها بالفعل معرفة الكثير.

لقد جربت الكثير من الاستراتيجيات المختلفة بنجاح قليل جدًا. حاولت إرسال بريد إلكتروني إلى المدير التنفيذي والرئيس والعديد من المديرين الآخرين في ABOG ، المجلس الأمريكي لطب النساء والتوليد. بناءً على رسائل البريد الإلكتروني الخاصة بي ، لم يكن أي منهم قادرًا على إضافة تشريح عصبي البظر (في البظر نفسه) إلى امتحانات مجالسهم. يبدو أن إضافتها إلى اختبارات امتحان السبورة هو الحل الأكثر فعالية ، حيث يتأكد OB / GYNs من أنهم يعرفون ما هو موجود على لوحاتهم. هذا التغيير البسيط سيغير التعليم على المستوى الوطني. إذا تمكنت من الحصول على ما يكفي من OB / GYNs لدعم هذا التغيير وطلبه ، فأنا أعتقد أنهم سيفكرون فيه.

لقد قمت بإرسال بريد إلكتروني لأكثر من 15 برنامج إقامة. معظم مديري الإقامة يتجاهلونني. دعا شخص قانوني للتأكد من أنه لا يمكن مقاضاتهم لعدم تعليمه. ACOG ، الكلية الأمريكية لأمراض النساء والشابات ، ترفض الاعتراف بوجود مشكلة ، على الرغم من أنهم يدرسون تصحيح الأخطاء الواقعية في آراء لجنتهم. أكغ ، مجلس الاعتماد للتعليم الطبي العالي ، أصر على أنه لا توجد مشكلة.

تجدر الإشارة إلى أنه اعتبارًا من مارس 2018 ، فإن الجراحة الفرجية الوحيدة المدرجة في تطبيق ACGME للاعتماد هي "استئصال الفرج الجذري" ، وهي عملية جراحية لسرطان الفرج. لأن الهدف هو إزالة السرطان ، لا يتم أخذ التشريح والوظيفة المفصلين في الاعتبار (على الرغم من أنه ربما يجب أن يكونا). لكن وفقًا لـ USPI ، أكبر مزود للرعاية الإسعافية في الولايات المتحدة ، تؤكد ABOG و ACGME على أن OB / GYNs مؤهلين للقيام بعمليات التجميل الفرجية.

حاولت تحطيم اتفاقية ACOG مع نشرات توضح التشريح المفقود من كتبهم المدرسية ، وطلب المساعدة في تغيير هذا. في حين أن بعض OB / GYNs بدا تقبلاً ، لم يتصل بي أحد OB / GYN للمساعدة. لقد قمت أيضًا بإرسال بريد إلكتروني إلى أكثر من 100 OB / GYNs وحاولت مناشدتهم عبر Twitter. اثنين فقط إعادة تغريد لي. إذا كان هناك أي طبيب أب / أطفال يقرأون هذا ، فسأكون ممتنًا للمساعدة والمشورة حول كيفية التغلب على هذه المقاومة.

سبق لي أن كتبت ورقة بحثية من 200 صفحة تحاول إظهار الإهمال المنهجي في GYN فيما يتعلق بالوظيفة الجنسية للإناث والتشريح الفرجي عبر اللوحة من خلال تحليل الأدبيات وآراء لجنة ACOG ، وما إلى ذلك. حصلت 200 صفحة لي في منتصف الطريق من خلال الخطوط العريضة بلدي. لم أستطع الانتهاء منه. أعتقد أنه إذا كان بإمكاني تغيير تعليم OB / GYN على الأقل في تشريح البظر ، فسيكون ذلك كافياً لي للمضي قدماً ، مع العلم أنني قد أحدثت فرقًا. أعتقد أنه إذا كان بإمكاني حث الناس النظاميين على الاهتمام بهذه الفجوة في التعليم ، فيمكنني تغييرها.

أفضل تغطية للتشريح الوعائي العصبي البظر هي في الدراسة التشريحية لكل من البظر وجهاز البظر ، بواسطة دي مارينو وليبيدي. يصفون التشريح بتفصيل كبير ويعرضون أكثر من 100 صورة لتشريح الجثث ، مثل هذه:

تُظهر هذه الصور منظرًا لكل عصب ظهري من الجانب (مُسمى بـ 1 و 2 و 3 لإظهار الشرائح المختلفة). تظهر هنا في المواضع التاسعة والثالثة على طول الجسم البظري ، لكن هذا يختلف ، حيث تنتقل الأعصاب الظهرية أكثر من بعضها في بعض النساء. يبلغ قطر الأعصاب حوالي 2-4 مم عند دخولها إلى البظر والسفر حوالي 3 سم على طول الجسم البظر قبل أن تنتهي في حشفة - 3 سم الماضية حيث تبين أنها تنتهي في الكتب المدرسية. في حين أن وجهات النظر الجانبية والمقاطع العرضية في طائرات متعددة تظهر عادةً للقضيب ، حتى على الجدران في العيادات ، فإن تشريح البظر المفصّل مفقود دائمًا.

في الوقت الذي نشرت فيه أصلاً هذه المقالة على "متوسط" في شهر مارس ، لم يكن عمل "دي مارينو" و "ليبيدي" ، رغم نشره في عام 2014 ، في أي من مقالات المجلات الطبية المنشورة باللغة الإنجليزية. منذ ذلك الحين ، تم الاستشهاد به مرتين.

كما أنهم يتخطون تاريخ غيابه عن الأدبيات الطبية والفجوة المستمرة في التعليم. سيكون من الرائع حقًا أن يكون فنانًا مهتمًا بعمل رسومات محدّثة (أو أن تكون الصورة ثلاثية الأبعاد هي الأفضل!) استنادًا إلى هذه الصور ودراسات التصوير بالرنين المغناطيسي (للصور العامة لأن الجثث غالباً ما تتلاشى). اتصل بي إذا كنت ترغب في قراءتها ولكن ليس لديك حق الوصول.

نظرًا لأنني حصلت على موافقة للمشاركة في دراسة وقد طُلب مني كتابة مراجعة لمراجعات الطب الجنسي ، فمن المحتمل أن أنشر المزيد عند انتهائي. من الصعب معرفة ما يمكنني فعله. انشر في التعليقات إذا كان لديك أي أفكار حول كيفية نشر الوعي والوصول إلى القيادة الطبية.

تحديث (10 مايو 2019):

لقد تشريح الآن وشاركت في تشريح 12 البظر. في كل ال 12 ، كانت الأعصاب الظهرية كبيرة ويمكن التعرف عليها بسهولة في الجسم البظر. إن الدفاعات التي تتسم بصغر حجمها أو صعوبة تشريحها أصبحت أكثر سخافة الآن بعد أن فعلت ذلك بنفسي.

بناءً على قياسات مأخوذة من 10 عينات ، يبلغ قطر الأعصاب الظهرية 3.2 ملم في الزاوية ، في المتوسط. الزاوية هي المكان الذي يشكل فيه جسم البظر زاوية حادة ويعلق على عظمة العانة. عندما تنتقل الأعصاب على طول سطح البظر ، يتناقص قطرها لأكثر من 3 سم ، مما يشير إلى أن حجمًا كبيرًا من الفروع يعصب الجسم و / أو غطاء البظر.

إليك مقطع عرضي بالزاوية ، صنعته في رسم كاريكاتوري ، لذا فهو ليس ذو مظهر فاحش للغاية للأشخاص العاديين.

يمكنك أن ترى الرباط في الأعلى في الوسط ، ويمكنك أن ترى كل عصب على جانبه. واحد على الجانب الأيسر من الصورة خاصة هو شنق قليلا. ذاكرتي هي أن هذا قياس 16 مم عبر. لكن قياساتي تم إلقاؤها.

يبلغ قطر الأعصاب الظهرية للبظر 2.0 مم ، في المتوسط ​​، عند حشفة البظر أو بالقرب منها ، عند نقطة النهاية حيث تبدأ المتفرعة أكثر من اللازم لاستمرار تشريحها. في 4 من كل 10 عينات تم تشريحها وقياسها كجزء من دراسة رسمية ، شوهدت أعصاب يبلغ قطرها حوالي 2.1 مم ، في المتوسط ​​، تدخل مباشرة في حشفة البظر.

وهنا الأعصاب ، تشريح الخروج من الجسم ، مما يؤدي إلى حشفة. لقد صنعتها كرتونة لذا لن يخرج منها أحد. ضع في اعتبارك أن كتب OB / GYN تظهر هذه الأعصاب تنتهي عند أو قبل علامة 1 سم على المسطرة. هذا خطأ.

الحصول على مصور لتوضيح هذا التشريح بدقة هو ما يعطل النشر. إنها تستمر في الإشارة إلى الرسوم التوضيحية الموجودة في الكتب المدرسية ، وما زلت أحاول تصحيحها. إنه أمر محبط للغاية. في غضون ذلك ، وجهت هذا لها. يختلف هذا عن Netter ، حيث يمتد جسم البظر داخليًا إلى أعلى غطاء البظر.

إحدى النتائج غير المتوقعة هي أن البظر لدينا كان أكبر بكثير مما هو موضح في الكتب المدرسية OB / GYN. استنادًا إلى القياسات التي أجراها أحد سكان الجراحة التجميلية باستخدام الفرجار ، كان الطول من النقطة التي يربطها الرباط المعلق بالزاوية وقاعدة الحشفة 37.0 مم ، استنادًا إلى آخر 5 عينات (اضطررت إلى القتال للحصول على هذا قياس). كان الطول من أعلى غطاء البظر إلى طرف الحشفة 23.4 مم ، بناءً على آخر 5 عينات. متوسط ​​طول حشفة ، والمثير للدهشة ، كان 7.9 ملم. كان قطر الجسم البظري ، الذي تم قياسه عند النقطة التي لم يعد بالإمكان تشريح الأعصاب الظهرية منها (في حشفة العين في 4 عينات) 7.1 ملم.

على الرغم من قياسات القطر الزائد التي أجريتها من الجسم البظر (ليس أسطوانيًا أو ثابتًا في الطول بطوله) للأسف ، فقد تم التخلص من صور المقاطع العرضية التي تظهر بوضوح أن الجسم البظري في نقاط مختلفة بطوله يزيد عن 10 مم عبر - أوسع بكثير مما يعتقد الناس عادة. ذاكرتي هي أن هذا قد أخذ حوالي منتصف الطريق إلى حشفة. كما ترون ، فهي تتألف من اثنين من corpora ، تماما مثل القضيب. على عكس القضيب ، لا يوجد إسفنجي مرئي. كما يجب أن تظهر الرسوم التوضيحية للمقاطع العرضية للبظر في الكتب المدرسية الطبية. تظهر دائما للقضيب.

كان هناك أيضًا تعليق بسبب ارتباك المصور فيما يتعلق بكيفية تمثيل تشريح الرباط البظري. كان هذا موضع اهتمام والدي وسكان الجراحة التجميلية ، لذلك تم قياسه أيضًا.

تحديث (1 يوليو 2019)

شيء عملت به. أعصاب البظر موجودة الآن في أدب أمراض النساء والتوليد. نشر أحد مؤلفي الكتب المدرسية الذين اتصلت بهم العام الماضي دراسة في المجلة الأمريكية لأمراض النساء والولادة. لقد أصرت في البداية على أنها أصغر من اللازم ومن الصعب تشريحها وأنها غير متأكدة من أنها يمكن أن تدرجها في أمراض النساء في تي ليندي. لكنها فعلت دراسة بعد كل شيء.

نأمل أن تشريح أفضل سوف تحصل في الكتب المدرسية قريبا.

هي محل تقدير كبير التصفيق. إذا قمت بالضغط على أيقونة التصفيق ، فيمكنك التصفيق حتى 50.